formulaire d'inscription coach personnel

Données personnelles
Nous pouvons vous contacter du lundi au samedi. Veuillez indiquer vos préférences et les tranches horaires auxquelles vous êtes disponible.
Questionnaire
années
Que fumez-vous et en quelle quantité (par jour)?
cig par jour
cig par jour
cig par jour
pip par jour
Jts par jour
Pouvez-vous nous citer trois raisons importantes pour lesquelles vous voulez arrêter de fumer?

Il se peut que des contacts avec votre médecin traitant soient utiles, voire nécessaires pour votre accompagnement à l’arrêt du tabac.

Si vous êtes d’accord avec cette prise de contact, pourriez-vous nous communiquer ses coordonnées.