Formulaire d’inscription pour patient hospitalisé

Lorsqu’un fumeur est hospitalisé, l’équipe médicale lui conseille d’arrêter de fumer. Et cela rencontre très souvent le souhait du fumeur lui-même. Mais cela n’est pas toujours facile à mettre en place et, par ailleurs, le retour au domicile est bien souvent l’occasion d’une rechute. Tabacstop propose d’orienter les patients fumeurs vers son service d’accompagnement téléphonique personnalisé, gratuit et très accessible. Ceci pourrait se faire pendant la période de l’hospitalisation (au cas où l’hôpital n’a ni de Centre d'Aide aux fumeurs ni de  tabacologue) ou quand ils quittent l’hôpital (pour continuer un accompagnement mis en place par ce CAF ou tabacologue).

Si, en accord avec votre patient, vous prévoyez un accompagnement via Tabacstop, vous augmentez ses chances de maintien de l’arrêt.

Le formulaire d’inscription online peut être rempli en 2 minutes et sera envoyé automatiquement à Tabacstop dès que vous aurez cliqué sur « envoyer ».

Formulaire d’inscription pour patient hospitalisé.

J’oriente un patient, avec son accord, vers votre service Tabacstop pour un accompagnement téléphonique proactif à l’arrêt du tabac. Cet accompagnement sera assuré par un coach tabacologue de Tabacstop.

Données personnelles du professionnel renvoyant
Données personnelles du patient
Uniquement pour la Belgique
Nous pouvons vous contacter du lundi au samedi. Veuillez indiquer vos préférences et les tranches horaires auxquelles vous êtes disponible.
Questionnaire
(nombre entier, pas de virgule)
Que fumez-vous et en quelle quantité (par jour)?
cig par jour
cig par jour
cig par jour
pip par jour
Jts par jour
Pouvez-vous nous citer trois raisons importantes pour lesquelles vous voulez arrêter de fumer?

Il se peut que des contacts avec votre médecin traitant soient utiles, voire nécessaires pour votre accompagnement à l’arrêt du tabac.
Si vous êtes d’accord avec cette prise de contact, pourriez-vous nous communiquer ses coordonnées.