Formulaire d'inscription coach personnel

Données personnelles
Nous pouvons vous contacter du lundi au samedi. Veuillez indiquer vos préférences et les tranches horaires auxquelles vous êtes disponible.
Questionnaire
(nombre entier, pas de virgule)
Que fumez-vous et en quelle quantité (par jour)?
cig par jour
cig par jour
cig par jour
pip par jour
Jts par jour
Pouvez-vous nous citer trois raisons importantes pour lesquelles vous voulez arrêter de fumer?

Il se peut que des contacts avec votre médecin traitant soient utiles, voire nécessaires pour votre accompagnement à l’arrêt du tabac.

Si vous êtes d’accord avec cette prise de contact, pourriez-vous nous communiquer ses coordonnées.