Formulaire d'inscription coach personnel

Données personnelles
Nous pouvons vous contacter du lundi au samedi. Veuillez indiquer vos préférences et les tranches horaires auxquelles vous êtes disponible.
Questionnaire
(nombre entier, pas de virgule)
Que fumez-vous et en quelle quantité (par jour)?
cig par jour
cig par jour
cig par jour
pip par jour
Jts par jour
Pouvez-vous nous citer trois raisons importantes pour lesquelles vous voulez arrêter de fumer?

Il se peut que des contacts avec votre médecin traitant soient utiles, voire nécessaires pour votre accompagnement à l’arrêt du tabac.
Si vous êtes d’accord avec cette prise de contact, pourriez-vous nous communiquer ses coordonnées.

Bonjour,

Vous êtes sur le point de vous inscrire à l’accompagnement téléphonique gratuit de Tabacstop.

L’objectif de l’accompagnement téléphonique est d’abord de vous préparer au mieux pour le jour où vous allez arrêter de fumer et ensuite de vous soutenir et conseiller pendant la période, parfois difficile, qui suit l’arrêt du tabac. Il est en effet demandé d’être motivé pour un arrêt du tabac et d’avoir un projet d’arrêt dans les semaines qui suivent le premier entretien.

Vous aurez des entretiens téléphoniques, une fois par semaine, avec un tabacologue – toujours le même – qui vous contactera au numéro de téléphone de votre choix. A la fin de chaque entretien, il fixera, avec vous, la date du rendez-vous suivant. L’accompagnement sera de 8 entretiens sur plus ou moins 3 mois.

Cet accompagnement demande également un investissement, non pas financier, mais moral. C’est pourquoi, en complétant le formulaire, vous vous engagez à respecter les points suivants :

  • Si vous ne pouvez pas être disponible pour un entretien téléphonique, prévenir au plus tard 24 h avant le rendez-vous fixé. Vous pourrez prévenir via l’e-mail que le tabacologue vous communiquera. Chaque entretien manqué non annulé 24h à l’avance sera tout de même compté dans le total des entretiens.

 

  • Un terme sera mis au suivi si 2 entretiens consécutifs sont manqués sans avoir prévenu. Vous pouvez également décider d’arrêter l’accompagnement avant la fin des 8 entretiens. Nous vous demandons alors de prévenir le tabacologue via son e-mail ou le numéro gratuit 0800 111 00.

 

  • Les entretiens téléphoniques doivent pouvoir se faire dans de bonnes conditions d’écoute, dans un lieu calme, avec de la disponibilité. Par exemple, pas au volant d’une voiture, en faisant des tâches ménagères ou autres situations similaires.

 

  • Lors des entretiens téléphoniques, nous demandons de ne pas avoir d’attitudes et paroles agressives, ne pas être alcoolisé ou sous influence de drogues.

Les tabacologues se réservent le droit d’annuler / écourter un entretien qui ne peut avoir lieu dans de bonnes conditions. Le suivi pourra également être annulé dans des conditions d’agressivités verbales et de non-respect.

Ces différents engagements de votre part sont essentiels pour un bon travail d’accompagnement.

Nous espérons vous avoir ainsi fourni toutes les informations utiles sur notre service d’accompagnement.

L’équipe de Tabacstop